Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации

ОМС

ОМС

Система ОМС qMS предназначена для комплексной автоматизации деятельности территориальных фондов ОМС в области персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования.

В системе ОМС qMS реализованы процессы по приему/сдаче счетов-реестров медицинскими организациями, ведению регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, межтерриториальным расчетам с ТФОМС других регионов, взаимодействию со страховыми медицинскими организациями, по учету оплаты медицинских услуг.

Региональный центр обработки данных

ОМС qMS позволяет создать на базе ТФОМС региональный центр обработки данных для всех участников ОМС, способный решать следующие задачи:

• организация единого информационного пространства для всех участников взаимодействия;
• формирование тарифного соглашения в электронном виде;
• автоматизация приема реестров об оказанных медицинских услугах;
• проведение в автоматическом режиме технической экспертизы (ФЛК);
• проведение автоматизированного первичного медико-экономического контроля (МЭК);
• расчет или проверку стоимости оказанных услуг;
• создание и ведение на базе ТФОМС регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц с возможностью создания сервиса для идентификации страховой принадлежности застрахованного лица и получения информации о застрахованных лицах;
• идентификация граждан в качестве застрахованных лиц в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц;
•  автоматизация работы экспертов с помощью максимально гибко настраиваемых инструментов для проведения всех видов экспертиз;
• построение отчетов, запросов, аналитической информации любой сложности с помощью мощного аналитического блока;

Обработка счетов/реестров

Реализованная функциональность для сегмента обработки реестров/счетов за оказанные медицинские услуги в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.

2010 № 230 и другими нормативными правовыми актами в системе ОМС, с документом «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» следующая:

• проверка счетов-реестров на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в системе ОМС;
• проверка соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС;
• проверка обоснованности выбранных тарифов медицинские услуги;
• проверка по региональному сегменту застрахованных лиц;
• формирование актов отказа оказанной медицинской помощи;

Межтерриториальные расчеты

Функционал ведения межтерриториальных расчетов включает в себя:

• прием от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, застрахованным на других территориях;
• проверка в центральном сегменте регистра застрахованного населения с целью получения достоверной информации на конец лечения пациента о территории его страхования;
• переформирование счетов по территориям страхования;
• формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам, застрахованным за пределами субъекта РФ, где оказана медицинская помощь;
• приём сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования;
• приём сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• ФЛК счетов-реестров от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• автоматическая поддержка МЭК по счетам-реестрам от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
• формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленными)

Экспертиза и реэкспертиза

Функциональность системы включает в себя инструменты, позволяющие проводить экспертизу и реэкспертизу. 

• отбор случаев на ЭКМП с оформлением актов экспертизы;
• проведение расчетов с медицинскими организациями с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• формирование и отправка протоколов обработки счетов-реестров в страховые медицинские организации;
• возможность создания разнообразных фильтров для отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП;
• автоматизация проведения медико-экономической экспертизы (плановой и целевой МЭЭ);
• автоматизация проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и целевой ЭКМП);
• учёт обращений застрахованных граждан;
• ведение регистра экспертов;
• проведение ре -экспертизы.

Региональный регистр застрахованных

Функционал ведения регионального регистра застрахованных включает в себя:

• предоставление доступа пунктов выдачи страховых полисов ОМС к регистру;
• обработка данных от СМО о новых застрахованных лицах и изменение данных о ранее застрахованных лицах
• проведение ФЛК полученных данных от СМО;
• прием и обработка сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда РФ;
• прием и обработка данных об умерших от органов ЗАГС;
• формирование и отправка сведений о застрахованных лицах в центральный сегмент РЗН;
• приём и обработка протоколов ФЛК от центрального сегмента регистра застрахованных ФФОМС;
• формирование заявки на изготовление полисов и информирование СМО о дате и номере заявки;
• предоставление медицинским организациям web-доступа к регистру застрахованных в режиме реального времени для определения действительности полисов ОМС;
• организация регистра прикрепленного населения с возможностью предоставления доступа для медицинских организаций с помощью web-сервиса;
• ведение «stop-листа» – реестра аннулированных полисов ОМС.

Страховые медицинские организации

Функционал, реализованный специально для страховых медицинских организаций, как часть ОМС qMS включает в себя:

• сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
• приём счётов-реестров за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО;
• ФЛК входящих счетов-реестров за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС;
• автоматизированная поддержка МЭК по счетам-реестрам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС;
•  направление результатов контроля в ТФОМС и МО;
• выгрузка и загрузка реестров в ТФОМС для выполнения ежемесячного экономического расчета услуг за оказанную медицинскую помощь

Преимущества системы ОМС qMS

Преимущества работы территориальных фондов ОМС после внедрения системы ОМС qMS

• Централизованное хранение информации;
• Увеличение скорости и качества обработки реестров;
• Уменьшение нагрузки на специалистов ТФОМС за счет автоматического проведения ФЛК, МЭК и автоматизации проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП);
• Сокращение сроков проведения экспертиз/ре — экспертиз и формирования необходимых отчетов;
• Обеспечение наиболее полного охвата МЭК, экспертизой случаев оказания медицинской помощи;
• Контроль за рациональным использованием выделенных средств ОМС и своевременной оплатой СМО выполненных услуг медицинскими организациями.

Как проверить, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС: проверка информации о расходах на сайте

Наличие полиса ОМС является не только гарантом предоставления медицинских услуг, но и даёт возможность проверить их состав/ качество.

Сегодня такая возможность доступна в формате электронного документа на базе сервиса «Личный кабинет застрахованного» на «территории» портала государственных услуг.

О том, как проверить, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС, каким образом ознакомиться с комплексом услуг, оказанных ребёнку, а также о том, как узнать историю болезней/обращений, рассказывает эта статья.

Что представляет собой ОМС в РФ

Медицинское страхование подразумевает защиту интересов граждан в области здравоохранения. При возникновении страхового претендента, гарантируется предоставление безвозмездной медицинской помощи (либо страховая выплата) из средств, накопленных фондом ОМС.

https://www.youtube.com/watch?v=_INZRteQZvU

Страховка активируется при условии нарушения здоровья гражданина, в момент подписания страхового соглашения и выплаты первичного взноса в фонд. Главное условие – болезнь должна быть в списке страховых случаев. Медстраховка в России имеет две разновидности:

В рамках ОМС предоставляются следующие бесплатные услуги:

• срочное врачебное обслуживание;
• помощь амбулаторного характера, оказываемая в стенах поликлиники: диагностика, больничное лечение, дневной стационар;
• врачебная помощь в стационарных условиях при патологиях, в случае родов, обострений запущенных болезней и пр.;
• врачебное вмешательство, подразумевающее применение технологических достижений;
• просвещение граждан: проведение специальных мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъектами ОМС считаются:

Осознание механизмов взаимодействий всех субъектов/объектов ОМС даёт возможность понять природу данной структуры.

Система ОМС – это совокупность субъектов, отношений между ними по вопросам формирования страховых фондов, использования денег на медицинскую сферу. Существенная часть финансирования поступает из бюджета страны.

Схема работы ОМС

Пользователям услуг следует знать, каким образом распределяются между субъектами предоставленные финансы по системе обязательной медицинской защиты:

• Рамки обязательного страхования не предполагают выплат гражданам. Деньги идут на покрытие врачебных манипуляций, предоставляемых страховой медициной безвозмездно. Финансы напрямую поступают в бюджет больниц/поликлиник.
• Имеется ограничение компенсации лишь на расходы, которые не включают покрытия по временной потере трудоспособности.
• Страховые взносы поступают по индивидуальному принципу: вносятся конкретно за каждого страхователя.
• Тарифы взносов выплачиваются государством/работодателем. Государство играет роль страховщика. Сотрудники не должны финансировать комплекс обязательной медицинской защиты.

Каким образом можно проверить спектр оказанных медицинских услуг в рамках ОМС

ОМС представляет собой комплекс на уровне государства, способный гарантировать всем россиянам получение минимального объёма врачебной помощи. Финансируются услуги федеральными фондами. К ним стекаются «ручейки» финансовых выплат от работодателей из окладов граждан, имеющих официальное трудоустройство.

Из государственной казны оплачивается врачебное обслуживание россиян, не имеющих официальной работы. Оповещение людей о цене предоставленных им врачебных манипуляций, способствует возможности контролирования расхода налоговых денег, отпущенных на медицинские нужды.

С 2014 г., больницы/поликлиники семи российских регионов стали предоставлять заболевшим гражданам справочную документацию, информирующую, оказание каких именно услуг было произведено, их стоимость.

В первые экспериментальные месяцы специалисты заметили ряд сложностей:

• Перегрузка врачей. Они были вынуждены подсчитывать затраты в отношении каждого болеющего, проводить разъяснения и пр.
• Неодобрение со стороны граждан. Люди выражали недоверие к справочной документации: кто-то интересовался, что со справками делать? Кто-то тратил собственные деньги, а некоторые граждане высказывали сомнение относительно дешевизны оказанных лечебных манипуляций в рамках обязательного страхования.

Важное замечание! На сегодняшний день, все больницы/поликлиники страны были включены в комплекс оповещения пациентов о прейскуранте на медицинскую помощь, производимую в рамках обязательной страховой защиты.

Программы: её задачи, целевое предназначение

Согласно президентской инициативе, была создана программа, позволяющая решать множество вопросов медицинского обслуживания, включая оповещение граждан относительно оказанных им врачебных услуг.

Важность такого оповещения оправдывается причинами психологического характера: зная цену услуг, пациенты будут относиться с большей ответственностью к расходованию/списанию бюджетных денег, а значит – будут оказываться перед необходимостью заботиться о состоянии своего здоровья и пр.

Важное замечание! Такое оповещение преследует чисто практическую задачу: установить надзор над расходом денег из бюджета страны.

После получения сведений об оказанном лечении, человек может параллельно узнать сумму, которая перечисляется страховым фондом для этого.

https://www.youtube.com/watch?v=pan0Cgytpzg

Тарифная выписка по ОМС позволяет пациентам понимать:

• какой базовый спектр врачебного обслуживания предполагает медицинская страховка;
• какой спектр манипуляций придётся оплачивать из личных средств.

Гражданин, выяснив сведения из «личного кабинета», зайдя на сайт государственных услуг, получает возможность произвести проверку на наличие манипуляций, которые не предоставлялись, но отмечены, как предоставленные.

Эксперты считают, что поликлиники/больницы занимаются умышленными приписками, с целью привлечения дополнительных денег. Госконтроль за расходованием денег ФФОМС должен проходить предельно прозрачно.

Как узнать о медицинском обслуживании детей

На «территории» личного кабинета застрахованных лиц можно увидеть все сведения. Но ранее информация по несовершеннолетним там не предоставлялась. Это объяснялось отсутствием у детей удостоверения личности. Возникал вопрос: «Как узнать о спектре врачебных услуг, что оказывались ребёнку?».

Поэтому специалистами МГФОМС был разработан специальный проект. В результате этого, сегодня есть возможность открыто получать сведения, относительно оплаченных ОМС детских врачебных услугах, пользуясь аналогичными разделами « личного кабинета».

Внимание! В состав «личного кабинета» был добавлен раздел «Мои прививки»: там родители имеют возможность формировать прививочный «паспорт».

Получение доступа к сведениям об услугах детям происходит следующим образом:

• Надо связаться с СК ребёнка.
• Написать обращение, согласившись на обработку личной информации.
• Предъявить документы:
• медицинскую страховку законного представителя;
• медицинскую страховку самого ребёнка;
• СНИЛС, принадлежащий законному представителю;
• СНИЛС (если имеется) самого ребёнка;
• удостоверение личности, принадлежащее законному представителю;
• документ, подтверждающий появление ребёнка (если ему менее четырнадцати лет)/аналогичное свидетельство + удостоверение личности подростка после четырнадцати.

Предоставляемый документальный пакет проходит обработку, после чего информация о ребёнке появляется на «территории» личного кабинета мамы/папы.

История заболеваний/обращений: как получить информацию

Чтобы обезопасить сведения, выход ко всем протоколам историй заболеваний возможен лишь через введение ПИН-кодировки, которую получает пользователь, подписавший договор предоставления сервисных услуг у администратора медицинского учреждения.

Многих россиян интересует: как можно посмотреть оказанные медицинские услуги по ОМС, разузнать историю болезней/обращений. Для этого надо предпринять простой алгоритм действий:

• Пройти регистрацию на «территории» сайта. По ссылке «Регистрация», надо перейти на соответствующую регистрационную страницу, заполнив необходимые строчки:

2. Войти на «территорию» своего кабинета. Воспользовавшись заголовком «Информация из истории болезни», перейти, согласно ссылке, на информационную платформу «Просмотр истории болезни». Здесь надо осуществить ввод ПИН-кодировки. Все сведения являются конфиденциальными:

3. Затем надо активировать клавишу «Запросить»: в момент проверки информации, пользователь получает «зелёный свет» к собственной истории болезни.

Где посмотреть сведения о предоставляемом спектре услуг

В рамках портала «mos.ru» запущен удобный сервис, позволяющий смотреть сведения о полисах ОМС.

Следует знать! Сведения для сервиса предоставил столичный фонд обязательной медицинской защиты (МГФОМС). Используя сервис, граждане могут получать данные о СК, а также проверить активность своего полиса в Москве.

Многих интересует: как узнать о том, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС? На сайте МГФОМС работает сервис «Личный кабинет застрахованного лица». Посредством него осуществляется оповещение страхователей о предоставленной им, за счёт фонда ОМС, врачебной помощи.

https://www.youtube.com/watch?v=BZDFdRnn7rk

Кабинетами могут пользоваться все москвичи, а также иногородние граждане, оформившие прикрепление к московским поликлиникам. На «территории» личного кабинета размещена информация, касающаяся получения застрахованным лицом медицинских услуг по ОМС:

Мои данные

В этом разделе можно:

· проверить личные сведения;

· посмотреть данные страховки;

·подтвердить факт, что прикрепление к поликлинике состоялось;

· разместить контактные сведения.

Имеется доступ к функции «Расскажи о себе врачу»: сведения, при необходимости, передаются бригаде скорой.

Оказанные медицинские услуги

Данный раздел отображает весь спектр оказанных врачебных услуг, начиная с 2015 г. Есть возможность оставить обратную связь об оказанных врачебных манипуляциях.

Гражданин может оставить комментарии по полученному лечению

«Календарь»

«Дневник здоровья»

«Календарь» – страхователь может запланировать любую медицинскую процедуру: осмотр, вакцинацию, приём лекарственного средства и пр.

«Дневник здоровья» – страхователь может контролировать своё здоровье: давление, пульс, вес и пр.

Справочная документация, информирующая о величине стоимости предоставленных медицинских услуг, выдаётся согласно требованию законодательства.

Указанные сведения должны быть предоставлены страховщиком, который оформил страховку, либо поликлиникой/больницей, оказавшей врачебную услугу, либо на портале госуслуг, на сайтах страховщиков, где пациенты могут создать «личные кабинеты». Действует электронный способ передачи данных.

Интересующая информация на бумажном носителе может предоставляться лишь по письменному обращению гражданина, при предоставлении удостоверения личности, под личную подпись.

Внимание! Подобные справки содержат: конфиденциальные сведения о пациентах, перечень диагнозов, врачебных манипуляций, а также указание расценок на лечение.

Резюме

Любой гражданин РФ, посредством таких интернет-сервисов, как: «Госуслуги», ТФОМС, может не только получить сведения о медицинских услугах, но также узнать их объём, цену, источник финансирования и пр.

Чтобы получить подобную информацию, надо иметь номер медицинского полиса, а также данные из паспорта. Так как такая информационная база существует, начиная с 2015 г., то посмотреть информацию до этого времени не представляется возможным при условии, что она не была оцифрована.

Приняты поправки к Закону об обязательном медицинском страховании

8 декабря 2020 года официально опубликованы изменения, которые вносятся в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).

Большая часть изменений связана с финансированием федеральных медицинских организаций и оказанием ими специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Помимо этого Минздрав России наделен новыми полномочиями. Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.

1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изменения претерпели и иные нормы.

Про федеральные медицинские организации

С 2021 года к ведению Российской Федерации отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные МО), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 5 ФЗ № 326 дополнена пунктом 11).

Отмечается, что федеральная МО включается в единый реестр медицинских организаций на основании заявки на распределение ей объемов медпомощи, речь о которой идет выше. Заявку на следующий год необходимо подать до 25 декабря 2020 года, а в последующие годы – не позднее 1 сентября текущего года на следующий год.

https://www.youtube.com/watch?v=s_PMgCylKYs

Тарифы на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных МО будут устанавливаться не тарифным соглашением, о котором сказано в части 2 статьи 30 ФЗ № 326, а непосредственно Правительством РФ в составе базовой программы ОМС (часть 3.1 статьи 30 ФЗ № 326).

Частью 3.

1 статьи 35 ФЗ № 326 определено, что в базовой программе ОМС отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой федеральными МО (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медпомощь.

При этом такие объемы предоставления МП распределяются и перераспределяются между федеральными МО с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.

Введена статья 39.1 ФЗ № 326 о договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, регулирующая правоотношения между федеральными МО и ФФОМС.

В рамках данного договора страховые медицинские организации (далее также СМО) исключены из схемы взаимодействия с федеральными МО. По указанному договору на ФФОМС возложены определенные обязанности, в т.ч.

по оплате оказанной медицинской помощи и по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Отметим также и то, что изменения коснулись статьи 16 ФЗ № 326 о правах застрахованных лиц. Так ФЗ № 326 в новой редакции предоставляет право застрахованному лицу на выбор медицинской организации (как и было ранее).

Однако из новых норм следует, что застрахованный может обратиться в федеральную МО для оказания ему специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по направлению, порядок которого определяется Минздравом.

Проект порядка такого направления был опубликован еще 25 ноября 2020 года на портале проектов НПА.

Федеральная медицинская МО имеет право оказывать первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой. А оказание специализированной, в т.ч.

высокотехнологичной, медицинской помощи в рамках территориальной программы будет возможно в случае распределения ей объемов предоставления МП комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС (часть 2.3 статьи 15 ФЗ № 326).

Новые полномочия Минздрава России

Определено, что Минздрав России устанавливает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам*, а также ее финансового обеспечения. Это вытекает из изменений статьи 7 ФЗ № 326.

*Примечание: до внесения правок указанный порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС определялся ФФОМС (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования также будет установлен Минздравом, что вполне логично, т.к. указанное информирование является частью вышеназванного порядка контроля.

Согласно дополнениям к статье 15 ФЗ № 326, федеральная МО, намеревающаяся осуществлять деятельность в рамках программы ОМС, должна направить в ФФОМС заявку на распределение ей объемов медпомощи. При этом форма заявки и порядок ее подачи будет определять Минздрав России. Проект соответствующего приказа Минздрава опубликован на портале проектов НПА.

Также Минздрав вместо ФФОМС будет устанавливать требования к структуре и содержанию тарифного соглашения. Соответствующее изменение внесено в часть 2 статьи 30 ФЗ № 326.

О территориальной программе

Внесены изменения в часть 10 статьи 36 ФЗ № 326 о распределении объемов медицинской помощи. Страховые медицинские организации в данной норме уже не упоминаются, для наглядности ниже представлено сравнение формулировок указанной нормы.

Старая редакцияНовая редакция

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономический контроль

Проведение медико-экономического контроля отнесено к компетенции ТФОМС, об этом упоминается в части 2.1 статьи 39 ФЗ № 326. При этом данную функции более не будут осуществлять страховые медицинские организации, соответствующие изменения были внесены в часть 2 статьи 38 ФЗ № 326.

Примечание: согласно п.

10 части 2 статьи 38 ФЗ № 326 в новой редакции, в обязанности страховой медицинской организации входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Помимо этого, изменено само понятие медико-экономического контроля, закрепленное в части 3 статьи 40 ФЗ № 326:

Старая редакцияНовая редакция

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи,способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

Важно! Результаты МЭК нельзя будет обжаловать в претензионном порядке так, как это было установлено ранее в статье 42 ФЗ №326 (обжалование в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС).

В претензионном порядке по-прежнему можно обжаловать результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

https://www.youtube.com/watch?v=idZWekdHnqY

Однако законодатель оставил возможность обжалования, в части 5 статьи 42 ФЗ № 326 теперь определено, что при несогласии медицинской организации с заключением ФФОМС или с решением или заключением ТФОМС, она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Договор на оказание и оплату медпомощи

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС теперь будет трехсторонним.

Сторонами договора будут являться медицинские организации, страховые медицинские организации и ТФОМС. Соответствующая правка внесена в часть 1 статьи 39 ФЗ № 326.

Также установлены нормы, в соответствии с которыми, ТФОМС должны будут оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным, за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС. Подробнее смотрите в таблице ниже.

Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в старой редакцииЧасть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в новой редакцииНовая норма об обязанности оплаты медицинской помощи (часть 2.1 статьи 39 ФЗ № 326)

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:	По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.	1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи*, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования	медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией
2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования	медицинская помощь оплачивается ТФОМС

*Примечание: обращаем внимание, что новая формулировка рассматриваемой нормы не обязывает медицинские организации в рамках договора на оказание и оплату МП оказывать медицинскую помощь сверх тех объемов, которые распределены ей территориальной комиссией.

Информационное обеспечение персонифицированного учета

Введены нормы об информационном обеспечении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (статья 44.1 ФЗ № 326).

Установлено, что осуществляться обеспечение будет посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования. Оператором назначен ФФОМС, а порядок функционирования системы определяется Правительством РФ.

Сокращение РВД

Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Подобная правка внесена в часть 18 статьи 38 ФЗ № 326.

И еще…

Норма о невозможности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС была сохранена в обновленной версии ФЗ № 326. И это при том, что в обязанности медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату МП не входит оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

Закон вступает в силу с 01.01.2021 года, за исключением нормы о подаче заявки федеральными МО.

📸 Видео